اندیکاسیون های بیحسی اپیدورال :

-          اپیدورال نیز همچون اسپاینال ، جهت جراحی شکم و اندام تحتانی بکار می رود.

-          خیلی از اوقات ، این بلوک به عنوان مکمل بیهوشی عمومی مخصوصا برای اعمال جراحی توراسیک و فوقانی شکم استفاده می شود . که امکان بی دردی بعد از عمل را برای بیمار فراهم می کند.

-          همچنین ، برای کنترل درد بعد از زایمان مورد استفاده قرار می گیرد.

 

بسته اپیدورال ( Epidural Kit ) :

این بسته ها ، حاوی وسایل استریل جهت انجام بلوک می باشند .

سوزن شماره 17 ، اجازه عبور کاتتر شماره 19 را می دهد .

روی سوزن و کاتتر مدرج گردیده به طوری که عمق داخل شدن آن ها از پوست را می توان تخمین زد.

این بسته ها ، سوزن هایی جهت انفیلتراسیون پوست و ارزیابی فضای بین مهره ای دارند .

 

* نکته : عمق فضای اپیدورال 4 تا 6 سانتی متر از سطح پوست است .

 

سوزن اپیدورال :

                                 

رایج ترین سوزنی که جهت بیحسی اپیدورال مورد استفاده قرار می گیرد ، سوزن Tuohy است . این سوزن نوکی کند دارد که یک انحنا داشته که به هدایت کاتتر کمک می کند

 

کاتتر اپیدورال :

این کاتترها ، طرح های مختلفی دارند.

یک نوع از آن ، دارای سیم پیچی از جنس فولاد ضد زنگ است که از پیچ خوردن آن جلوگیری می کند.

برخی از کاتترها ، انتهای باز و برخی ، انتهای بسته دارند.

روش انجام بلوک :

1 ) اپیدورال کمری و پایین توراسیک :

تکنیک این دو ، مشابه هم است ؛ چون آناتومی مشابهی دارند.

هم تکنیک خط وسط و هم تکنیک پارامدین ( Para median ) قابل انجام است اما بیشتر ، تکبیک خط وسط انجام می شود. چون آناتومی ، ساده تر قابل تخمین است - سوزن از ساختمان هایی با حساسیت کمتر عبور می کند و احتمال تماس با فست یا اعصاب بزرگ نخاعی که پا را عصب دهی می کنند ، کمتر است.

 

روش پارامدین در مواردی مثل : آناتومی غیرطبیعی ستون فقرات – خارهای استخوانی هایپرتروفیه و ناتوانی بیمار در خم شدن کافی استفاده می شود .

 

2 ) اپیدورال توراسیک :

این روش نیز به طریقه پارامدین یا روش خط وسط ، قابل انجام است ولی پارامدین بیشتر انجام می شود چون در روش خط وسط ، سوزن با زاویه ای تندتر به داخل برده می شود.

 

شناسایی فضای اپیدورال :

1 ) روش از دست رفتن مقاومت ( Loss of resistance ) :

در این روش از سرنگی نرم و روان حاوی سالین یا هوا استفاده می گردد .

عبور سوزن از سفتی لیگامان فلاووم ، مرحله ای مهم در پیدا کردن فضای اپیدرال است .

هنگامی که سوزن در لیگامان فلاووم باشد ، تزریق هوا یا سالین دشوار بوده و پیستون سوزن به موقعیت قبلی اش بیرون می جهد . افت ناگهانی مقاومت در برابر تزریق ، نشانه عبور سوزن به داخل فضای اپیدورال و رد کردن لیگامان فلاووم است .

 

2 ) روش آویزان نمودن قطره ( Hanging – drop ) :

در این روش ، یک قطره سالین در توپی سوزن اپیدورال قرار می دهیم و سوزن را به آهستگی جلو می بریم وقتی نوک سوزن از لیگامان فلاووم عبور کرد و وارد فضای اپیدورال شد ، قطره به دلیل فشار منفی به داخل کشیده می شود ( احتمال پاره کردن اتفاقی دورا بیشتر است ).

 

تجویز بیحس کننده موضعی بعد از پیدا کردن فضای اپیدورال :

-          بیحسی اپیدورال با تزریق منفرد ( تزریق از طریق سوزن ) :

مزیت این روش سادگی آن است .

در این روش ، CC 3 لیدوکائین 5/1 درصد با اپی نفرین 1:200000 به عنوان Test dose تزریق می شود . سپس عدم بلوک ارزیابی می شود که در این حالت طی سه دقیقه PR افزایش می یابد . درصورتی که تست دوز ، عدم وجود سوزن در فضای زیر دورا یا داخل عروق را ثابت کند، حجم مناسب LA طی یک دوره یک تا سه دقیقه ای تزریق می شود .

-         بیحسی اپیدورال مداوم ( تزریق از طریق کاتتر ) :

1)      کاتتر مناسب وارد شده و نوک آن 3 تا 5 سانتی متر بیرون تر از سوزن در فضای اپیدورال قرار داده می شود

2)      سوزن به بیرون کشیده می شود

3)       کاتتر به پشت بیمار چسبانده می شود

4)      کاتتر آسپیره می شود

5)      درصورت عدم برگشت خون یا CSF ، محلول بیحس کننده تزریق می شود

 

سطح بیحسی :

عوامل عمده ای که سطح بیحسی را تعیین می کنند شامل : دوز دارو و محل تزریق دارو می باشد.

برخلاف اسپاینال ، باریسیته محلول بیحسی و پوزیشن در انتشار آن نقشی ندارند .

 

* نکته :انتشار محلول بیحسی ، با قد نسبت عکس دارد و با سن نسبت مستقیم .

 

مدت بیحسی :

مدت بیحسی در اپیدورال هم مثل اسپاینال ، به نوع بیحس کننده و اضافه کردن یا نکردن منقبض کننده عروقی به محلول بیحسی بستگی دارد .

لیدوکائین : شروع اثر و مدت اثر متوسط دارد .

بوپیواکائین : شروع اثر آهسته و مدت اثر طولانی دارد .

 

داروهای کمکی :

-          اپی نفرین : معمولا با غلظت 1:200000 ( 5 میکروگرم در میلی لیتر ) به محلول بیحس کننده اضافه شده تا با کاهش جذب آن ، مدت اثر بیحس کننده را افزایش دهد . کاهش جذب عروقی ، همچنین خطر مسمومیت سیستمیک داروی بیحس کننده  را کاهش می دهد.

 

                     Duration

 

 

 

  با Epinephrin

 بدون Epinephrin

       Onset

 

 

90 – 180 min

60 – 120 min

10 – 15 min

1 – 2%

Lidocaine

150 – 240 min

120 – 200 min

15 – 20 min

0.25 - 0.5%

Bupivacaine

 

-          مخدرها : همانند اسپاینال ، برای اپبدورال نیز می توان مخدرها را به محلول اضافه نمود که باعث بهبود بیحسی برای جراحی و کنترل درد بعد از عمل می گردد .

-          بیکربنات سدیم : اضافه کردن بیکربنات سدیم به محلول باعث شروع اثر سریع تر می گردد . معمولا به ازای هر 10 میلی لیتر محلول بیحس کننده Lidocaine ، یک میلی لیتر بیکربنات سدیم %8/4 اضافه می گردد.

 

* نکته مهم !!!   به بوپیواکائین بیکربنات سدیم اضافه نمی کنیم چون رسوب می کند.

 

شکست بیحسی اپیدورال :

شکست بیحسی اپیدورال ، می تواند به دلیل وارد نشدن محلول بیحس کننده به فضای اپیدورال و یا انتشار نامناسب محلول بیحس کننده برای پوشش منطقه مورد نظر باشد .

راه های جبران شکست : گاهی با اضافه کردن LA ( لیدوکائین و مارکائین ) از طریق کاتتر ، نیاز به بیهوشی عمومی و یا بیحسی اسپاینال می گردد ( البته با انجام بیحسی اسپاینال خطر High Spinal وجود دارد).

 

* نکته:محل اصلی اثر محلول های بیحسی موضعی در بلوک اپیدورال ، ریشه اعصاب نخاعی می باشد.

 

بلوک سیستم عصبی سمپاتیک :

مهم ترین تغییر فیزیولوپیک است که با یبحسی اپیدورال هم مثل بیحسی اسپاینال اتفاق می افتد و باعث افت فشار خون و برادیکاردی میگردد .

بر خلاف اسپاینال ، شروع بلوک سمپاتیک آهسته تر و احتمال هایپوتانسیون ناگهانی کمتر است .

 

بلوک حرکتی :

بلوک حرکتی که بعد از بیحسی اپیدورال کمری اتفاق می افتد باعث اشکال در راه رفتن می شود . این بلوک در اعمال جراحی توراسیک و فوقانی شکم ، با ایجاد بی دردی اجازه می دهد بیمار سرفه کند و تنفس عمیق داشته باشد .

 

عوارض بلوک اپیدورال :

عوارض بلوک اپیدورال همانند بلوک اسپاینال است به همراه :

 

-          هماتوم اپیدورال : می تواند به دلیل آسیب عروقی ناشی از سوزن یا کاتتر باشد و یا حتی به طور خودبخودی اتفاق بیفتد . در صورت شک به هماتوم اپیدورال ، انجام فوری MRI ضروری است چرا که باید هرچه سریعتر عمل شود .

 

-          سوراخ کردن تصادفی دورا : بلوک درست اپیدورال ، دورا را سوراخ نمی کند و فاقد سردرد بعد از پاره کردن دوراست که این به مهارت متخصص بیهوشی مربوط است . اما درصورت پاره شدن دورا خطر سردرد بسیار بیشتر از اسپاینال است که با یک سوزن نازک صورت می پذیرد .

 

-          هایپوتانسیون : آهسته تر اتفاق می افتد و معمولا کاهش شدید در فشار خون اتفاق نمی افتد و درمان آن همانند درمان هیپوتانسیون در اسپاینال می باشد یعنی : پوزیشن سر پایین ( 5 – 10 درجه)  -   دادن سرم به بیمار ( البته در بیماران قلبی محدودیت در دادن مایعات وریدی داریم)   -   تجویز مقلد سمپاتیک مثل افدرین و فنیل آفرین   -   در صورت عدم پاسخ به مقلد های سمپاتیک ، تجویز اپی نفرین برای جلوگیری از ایست قلبی

 

-         جذب سیستمیک و تزریق داخل عروقی : به دلیل استفاده از دوزهای بالای LA و شبکه وریدی بزرگ در فضای اپیدورال ، احتمال جذب دارو زیاد است . با این وجود ، غلظت خونی بیحس کننده موضعی حاصله به ندرت برای ایجاد سمیت سیستمیک کافی است به ویژه ، در صورتی که اپی نفرین به محلول بیحس کننده  اضافه شده باشد .

 

·     سمیت در اثر تزریق تصادفی داخل عروقی :

عوارض عصبی : وزوز گوش – بی قراری – تکلم بریده بریده – تشنج

عوارض قلبی : آریتمی – ایست قلبی

 

-          تزریق تصادفی در فضای ساب آراکنوئید : در صورتی که محلول اشتباها در فضای ساب آراکنوئید  تزریق شود  باعث Total spinal block می شود.

درمان فوری با حمایت از ونتیلاسیون و حفظ همودینامیک بیمار.

به دلیل خطر آسیب دائمی نورولوژیک ، باید شستشوی فضای ساب آراکنوئید با سالین صورت گیرد. به ویژه اگر کاتتر قرار داده شده با شد ، می توانیم آسپیره کنیم .

 

* نکته :  یکی از یافته های مهم در تزریق تصادفی ساب آراکنوئید ، دیلاته شدن مردمک هاست .

 

بیحسی ترکیبی اسپاینال – اپیدورال ( Combined Spinal – Epidural anesthesia ) :

در این روش ، با قرار دادن سوزن در فضای اپیدورال و به دنبال آن ، عبور یک سوزن باریک اسپاینال به داخل فضای ساب آراکنوئید از طریق لومن سوزن اپیدورال انجام می شود .

 

مزیت این روش:

·     شروع اثر سریع با بیحسی اسپاینال

·     افزایش مدت بلوک با قراردهی کاتتر اپیدورال

این روش به صورت رایج جهت بیحسی زایمان و ارتوپدی ( تعویض مفصل زانو و لگن ) بکار می رود .

 

ترکیب بیهوشی عمومی با بلوک اپیدورال :

مزیت این روش :

·     کاهش نیاز به مخدرها

·     بیداری بدون درد از بیهوشی

·     بی دردی بعد از عمل در صورتی که کاتترگذاشته شده باشد

·     بلوک پاسخ های استرس

 

بیحسی کودال ( Caudal anesthesia ) :

این بیحسی در وضعیت خوابیده به شکم و یا خوابیده به پهلو انجام می شود.

با پیدا کردن شاخ های ساکرال از طریق لمس ، سوزن به طور عمود بر پوست از طریق لیگامان ساکروکوکسیژنال وارد گشته تا با ساکروم برخورد کند ؛ سپس اندکی به عقب کشیده می شود.در این حالت زاویه را کاهش داده  و سوزن حدود 2 سانتی متر به داخل کانال کودال اپیدورال به پیش برده می شودوبعد از اثبات ، محلول بیحسی تزریق می گردد .

به دلیل نزدیکی موضع با رکتوم ، رعایت روش های استریل مهم است تا مانع عفونت گردد.

در صورتی که سوزن خیلی سفالیک پیش برده شود ، خطر تزریق ساب آراکنوئید وجود دارد.

در کودکان این روش آسان است اما در بالغین دشوار.

در ده درصد افراد ، شکاف ساکرال وجود ندارد و این بلوک قابل انجام نیست.

 

با قدردانی و تشکر از : دکتر آرش استواری(بورد تخصصی بیهوشی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی زابل)