داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی

 

این داروها انتقال ایمپالس را در پیوستگاه عصبی عضلانی (NMJ) قطع کرده و باعث فلج عضلات اسکلتی می گردند و بدین طریق منجر به فلج ناقص (ضعف) یا فلج عضلات اسکلتی می گردند.

 

این داروها به دو دسته تقسم می شوند:

دارو های مسدود کننده عصبی عضلانی(NMBDS) دپولاریزان: عملکرد استیل کولین را تقلید می کنند.

دارو های مسدود کننده عصبی عضلانی(NMBDS) غیر دپلاریزان: با عملکرد استیل کولین تداخل می کنند.

تنها NMBD دپولاریزان ساکسینل کولین است که شروع اثر سریع و مدت اثر کوتاهی دارد(Ultra Short).

 

مصارف بالینی

NMBDS برای ایجاد شلی عضلات اسکلتی جهت انتوباسیون تراشه و ایجاد شرایط مناسب برای جراحی مورد استفاده قرار می گیرند.

این داروها اثرات هوشبری و یا بی دردی نداشته و در بیماری که بیهوش نبوده (داروی هوشبر دریافت نکرده) بکار نمی رود.همچنین NMBDs ممکن است در بخش های اورژانس، شرایط احیاء قلبی عروقی و واحد مراقبتهای ویژه جهت تسهیل در تهویه مکانیکی ریه های بیمار مورد استفاده قرار گیرد.

 

انتخاب داروی مسدود کننده عصبی عضلانی

انتخاب NMBD توسط عواملی چون سرعت شروع اثر، مدت عمل، راه دفع شدن، عوارض جانبی همراه همچون تغییرات وابسته به دارو در فشار شریانی سیستمیک یا ضربان قلب و یا هر دو، تحت تاثیر قرار می گیرد. هنگامی که دلیل تجویز NMBD انتوباسیون تراشه است از  sch استفاده می شود. گرچه می توان sch را بصورت انفوزیون مداوم داخل وریدی تجویز نمود، هنگامی که دوره های طولانی تر بلوک عصبی عضلانی مورد نیاز است معمولا NMBDs غیر دپولاریزان انتخاب می گردند.

 

پیوستگاه عصبی عضلانی (Neuromuscular Janction)

 محل اتصال عصب به عضله است که با تحریک عصب، استیل کولین(Ach) از انتهای عصب آزاد شده و به گیرند های نیکوتینی متصل گردیده که نفوذ پذیری غشاء سلول به یونها(Na و K) تغییر می کند و در نتیجه انقباض عضله ایجاد می شود. این استیل کولین توسط آنزیم استیل کولین استراز  شکسته شده و عضله مجددا به حالت اول باز می گردد.

 

داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی دپولاریزان(Depolarizing NMBDs)

 تنها داروی این دسته ساکسینل کولین (Sch) می باشد.

-            Sch تنها شل کننده عصبی عضلانی است که شروع اثر کوتاه و مدت اثر فوق العاده کوتاهی دارد.

-            Sch با دوز 0.5-1.5 mg/kg ظرف 30-60 ثانیه شلی عضلانی ایجاد می کند که این اثر 5-10 دقیقه باقی می ماند و این شکل اثر برای انتوباسیون تراشه ایده آل است. با این وجود به دلیل عوارض جانبی نامطلوب تلاش گردیده داروی کم عارضه تری ساخته و جایگزین این دارو شود.

-            Sch از لحاظ ساختمانی شامل دو ملکول استیل کولین است که با یک گروه متصل به هم متصل می شود.

-            Sch اثر استیل کولین را تقلید می کند و باعث فعالیت (دپولاریزاسیون) طولانی غشاء پس پیوستگاهی می شوند. فلج عضلانی به این علت رخ می دهد که غشاء دپولاریزه شده و کانال سدیم قادر نیست آزاد شدن بعدی Ach جواب بدهد. به این نوع بلوک بلوک فازІ نیز می گویند. بلوک فازІІ وقتی است که غشاء پس پیوستگاهی رپولاریزه می گردد اما قادر نیست به طور طبیعی به Ach پاسخ دهد.

-            بلوک فازІІ وقتی دیده می شود که Sch با دوز بالا (3-5 mg/kg) تجویز شود.

-            دوز اولیه Sch و دپولاریزاسیون حاصل از آن باعث انقباضات عضلانی گذرا می گردد که به آن فاسیکولاسیون (Fasciculation) می گویند.

 

متابولیسم

-            Sch توسط کولین استراز پلاسمایی (سودو کولین استراز) ساخته شده در کبد متابولیزه می شود. این آنزیم در NMJ موجود نبوده و فقط در پلاسما وجود دارد. بنابراین برای خاتمه اثر Sch این دارو از NMJ به داخل پلاسما وارد شده و در آنجا هیدرولیز می شود.

-            بیماری کبدی باید خیلی شدید باشد تا تولید کولین استراز پلاسما را کاهش دهد. اما برخی داروهای آنتی کولین استراز مورد استفاده در درمان بیماری میاستنی گراویس و نیز برخی داروهای شیمی درمانی ممکن است فعالیت کولین استراز پلاسما را کاهش داده و اثر Sch را طولانی کند.

کولین استراز غیر طبیعی پلاسما (Atypical Plasma Cholinesterase)

-            این نوع غیر طبیعی آنزیم قادر نیست Sch را هیدرولیز کند و بنابراین اثر Sch طولانی می شود.

-            معمولا این حالت وقتی تشخیص داده می شود که به فردی Sch تزریق می کنیم و متوجه می شویم فرد پس از گذشت زمان معمول (10 دقیقه) فلج عضلانی آن برطرف نمی شود.

-            با تعیین عدد دیبوکائین به وجود کولین استراز غیر طبیعی پلاسمایی می توان پی برد.

 

عوارض جانبی نامطلوب

-            Sch را نباید 24 تا 72 ساعت بعد از سوختگی های گسترده، تروما و دنرواسیون وسیع عضلات اسکلتی، به بیماران داده شود، زیرا ممکن است منجر به هیپرکالمی حاد و ایست قلبی شود.

-            تجویز Sch به پسر بچه های بظاهر سالم با دیستروفی عضلانی تشخیص داده نشده، منجر به هیپر کالمی حاد و ایست قلبی گشته است.

 

دیس ریتمی های قلبی

ممکن است به دنبال تجویز Sch، برادیکاردی سینوسی، ریتم جانکشنال و حتی ایست سینوسی ایجاد شود. دیس ریتمی قلبی هنگامی که دوز دوم داخل وریدی Sch حدود 5 دقیقه پس از دوز اول تجویز شود با احتمال بالا رخ می دهد. تجویز داخل وریدی آتروپین یا دوز کمتر از حد فلج کنندگی NMBDs غیر دپولاریزان (پیش درمان)، 1 تا 3 دقیقه قبل از Sch، احتمال این پاسخ های قلبی را کاهش می دهد.

 

هیپر کالمی

ممکن است بدنبال تجویز Sch به بیماری که آسیب عضلات اسکلتی بهبود نیافته دارد، هیپر کالمی کافی برای ایجاد ایست قلبی رخ دهد، چنانکه در سوختگی های درجه سوم یا تروما، یا آسیب دنرواسیون که در قطع عرضی طناب نخاعی رخ می دهد و منجر به آتروفی عضلات اسکلتی می گردد دیده می شود. خطر هیپر کالمی در این بیماران به مرور زمان افزایش و معمولا در روزهای 7 و 10 پس از آسیب به اوج خود می رسد.

-            دوره حساسیت به اثرات هیپر کالمی Sch، شناخته نشده ولی احتمالا 3 تا 6 ماه پس از آسیب دنرواسیون، کاهش می یابد.

-            پیش درمانی با NMBDs غیر دپولاریزان شدت آزاد سازی پتاسیم ایجاد شده توسط Sch را اندکی تحت تاثیر قرار می دهد.

-            بیماران با نارسایی کلیه مستعد آزادسازی بیش از اندازه پتاسیم نمی باشند و Sch می تواند بدون خطر تجویز گردد.

 

درد عضلانی

-            درد عضلانی پس از عمل بویژه در عضلات گردن، پشت و شکم ممکن است بدنبال تجویز Sch تظاهر کند.

-            میالژی محدود به ناحیه گردن، ممکن است توسط بیمار بعنوان "گلودرد" توصیف و به غلط به حضور قبلی لوله تراشه نسبت داده شود.

-            تصور می شود فاسیکولاسیون که با دپولاریزاسیون منتشر همراه است علت درد عضلانی باشد.

-            جلوگیری از فاسیکولاسیون با تجویز دوز پایین تر از فلج کنندگی NMBD غیر دپولاریزان (پیش درمان) یا لیدوکائین میزان بروز درد عضلانی را کاهش دهد اما بطور کامل جلوگیر نمی کند.

-            منیزیم از فاسیکولاسیون پیشگیری می کند اما نه از درد عضلانی.

-            داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی در درمان میالژی موثرند.

 

افزایش فشار داخل چشمی (IOP)

-            Sch، 2 تا 4 دقیقه پس از تجویز باعث حداکثر افزایش در فشار داخل چشمی می شود. این افزایش در فشارداخل چشمی گذرا بوده و تنها 5 لغایت 10 دقیقه بطول می انجامد.

-            نگرانی از اینکه انقباض عضلات خارج چشمی می تواند در حضور آسیب چشمی باز منجر به خروج محتویات داخل چشمی گردد، باعث شده که در تجارب بالینی از تجویز Sch به این بیماران پرهیز گردد.

 

افزایش فشار داخل جمجمه (ICP)

افزایش در فشار داخل جمجمه پس از تجویز Sch، بطور دائم اتفاق نمی افتد.

 

افزایش فشار داخل معده

Sch منجر به افزایش غیر قابل پیش بینی در فشار داخل معده می گردد. بنظر می رسد که این افزایش فشار در ارتباط با شدت فاسیکولاسیون است که می توان با تجویز قبلی دوزهای کمتر از فلج کنندگی NMBD غیر دپولاریزان از آن جلوگیر کرد.

 

تریسموس

پس از توالی هالوتان – ساکسینل کولین در بچه ها شلی ناکامل فک به همراه سفتی عضله ماضغه ناشایع نیست و بعنوان یک پاسخ طبیعی در نظر گرفته می شود. در بسیاری از موارد این پاسخ ممکن است بقدری شدید باشد که توانایی باز نمودن مکانیکی دهان بیمار محدود گردد.

 

*با تشکر از دکتر استواری استادیار دانشگاه علوم پزشکی زابل*