تعریف :

انسداد نسبی یا کامل گلوت ، به وسیله عضلات داخلی حنجره .

 تشخیص لارنگو اسپاسم :

×       وجود مقاومت در مقابل جریان گاز :

شرایطی که تایید می کند وجود مقاومت در برابر جریان گاز، به علت انسداد گلوت است :

1 ) مدار بیهوشی سالم باشد

2 ) با جلو نگهداشتن فک و تمیز کردن حلق و قرار دادن Airway از باز بودن راه تنفسی اطمینان حاصل کنیم

3 ) انسداد کامل در جریان گاز به ریه ها و یا افزایش مقاومت در مقابل جریان گاز که به صورت خرخر کردن مشخص می شود

 * نکته

عبور جریان گاز با سرعت زیاد از داخل منفذ باریک ، جریان آشفته ای  ( Turbulent ) ایجاد می کند که این جریان ، در بین طناب های صوتی باعث ایجاد صدای خرخر می شود .

 عوارض لارنگواسپاسم :

×       هایپوکسی و هایپرکاربی به علت کاهش تهویه

×       اتساع معده و افزایش خطر آسپیراسیون به علت برقراری فشار مثبت متناوب ( IPPV ) در حضور گلوت بسته

×       افزایش فشار منفی داخل قفسه سینه و در نتیجه ادم ریوی به علت تنفس خودبخودی بیمار در مقابل گلوت بسته

 علت لارنگواسپاسم :

- علت های مربوط به بیهوشی :

˜ همزمان با القای بیهوشی : علت آن ، بیهوشی ناکافی همراه با تحریکات راه  تنفسی است . مثلا غلظت بالای گازهای ایزوفلوران و انفلوران محرک راه های هوایی می باشدکه منجر به لارنگواسپاسم می شوند . همچنین استفراغ ، وجود خون و ترشحات ، گذاشتن ایروی ، تنفس با فشار مثبت متناوب و سعی برای لارنگوسکوپی ممکن است باعث ایجاد لارنگواسپاسم شوند.

 ˜ حین بیهوشی : علاوه بر عوامل محرک فوق ، تحریکات دردناک جراحی در شرایطی که سطح بیهوشی عمیق نباشد ممکن است باعث لارنگواسپاسم شوند مثل کشش و دیلاتاسیون آنال ( مقعد ) و دهانه رحم .

˜ پایان بیهوشی ( همزمان با بیدار شدن ) : لوله تراشه بیمار را یا در زمان بیهوشی عمیق و یا در زمان بیداری کامل باید خارج کرد . در فاز بین این دو حالت خط لارنگواسپاسم افزایش می یابد .

 * نکته مهم !!!

لارنگواسپاسم ناشی از اکستوباسیون ، در بیمارانی که دچار هایپوکسی هستند راحت تر اتفاق می افتد بنابراین بهتر است قبل از خارج کردن لوله تراشه بیمار را با درصد بیشتری از اکسیژن تهویه کرد .

 - ادم طناب های صوتی یا ساختمان های دیگر گلوت :

˜ عوامل ایجاد کننده ادم :

1 ) عفونت های حنجره یا حلق ، التهاب یا تروما

2 ) انتوباسیون طولانی مدت

3 ) استفاده از لوله تراشه بزرگ برای بیماران جوان یا استفاده از لوله های دو لومنه ( Double – lumen )

4 ) سعی مکرر برای لوله گذاری

5 ) جراحی های گردن ، حنجره و تیروئید

6 ) افزایش فشار وریدی برای مدت طولانی مثل: پوزیشن سر پایین

7 ) انسداد ورید اجوف فوقانی

8 ) واکنش های وریدی

9 ) رادیوتراپی

 - انسداد گلوت :

˜ عوامل ایجاد کننده انسداد :

1 ) اجسام خارجی ، ترشحات غلیظ ، لخته های خون ، دندان ها ، پک های گلو ، وسایل بیهوشی و جراحی

2 ) فلج دو طرفه عصب راجعه ، لارینکس بدنبال جراحی گردن

3 ) تومورها

4 ) علت های خارجی شامل:هماتوم یا تورم گردن که معمولا بدنبال خونریزی زیر میلوهیوئید ( Mylohyoid ) شروع می شود و به سمت لایه های بافت های پان حرکت می کند و به تورم ناحیه گلوت یا فوق گلوت منجر می شود

 اقدامات درمانی لارنگواسپاسم :

×       تجویز اکسیژن با فشار مثبت :

·         در شروع بیهوشی بهتر است اکسیژن همراه با اکسید نیترو تجویز شود . چون عدم استفاده از N2O  باعث می شود ، عمق بیهوشی سبک شود که شرایط بیمار را بدتر می کند.

·         اگر لارنگواسپاسم ، با خروج لوله تراشه اتفاق بیفتد بهترین درمان ، تجویز اکسیژن صددرصد با فشار مداوم مثبت راه هوایی می باشد .

×       تزریق وریدی داروهایی مثل : دیازپام ، لیدوکائین ، ساکسینیل کولین

×       عمیق کردن بیهوشی :

·     در این روش ممکن است بیمار دچار هایپوونتیلاسیون شود بنابراین برخی از متخصصان بیهوشی به منظور کاهش حساسیت راه هوایی ، زایلوکائین را با دوزmg.Kg  5/1 به صورت وریدی تجویز می کنند

×       پاک نگهداشتن راه های تنفسی به کمک ساکشن

×       استفاده از شل کننده های عضلانی :

·         درصورتی که اطمینان داشته باشیم که علت انسداد اسپاسم عضلات است ، باید از شل کننده های عضلانی برای فلج حنجره استفاده کرد تا لارنگواسپاسم برطرف شود . در این حالت ، میزان کمی از اسکولین با دوز mg.Kg1 استفاده می شود .

 * نکات مهم !!!

-                 بعد از تزریق شل کننده ، بیمار باید با فشار مثبت ونتیله شود . و اگر میزان اکسیژناسیون بیمار اجازه دهد، حنجره بیمار باید با لارنگوسکوپ ارزیابی شود و ترشحات ، استفراغ یا جسم خارجی خارج شود.

-                 در بیمارانی که دچار سوختگی شده اند و همچنین بیمارانی که اخیرا نخاعشان آسیب دیده و عضلاتشان له شده نباید از اسکولین استفاده کرد . چون باعث افزایش پتاسیم و در نتیجه ایست قلبی می شود ( لزوم استفاده از غیر دپولاریزان ها ) .

 پنوموتوراکس :

تعریف :

وجود هوا در فضای پلور که باعث کاهش ونتیلاسیون ریه می شود .

 انواع پنوموتوراکس :

×      پنوموتوراکس فشاری ( Tension ) : حالتی است که یک سوراخ بزرگ بین پلور و ریه یا برونش وجود دارد . درنتیجه هوای دمیده شده به ریه ، نمی تواند مجددا بازگردد . این پنوموتوراکس ممکن است موجب تداخل کارکرد قلبی شود و یک مورد اورژانس طبی ، محسوب می شود .

×      پنوموتوراکس باز : این نوع پنوموتوراکس بر اثر باز شده جدار قفسه سینه به وسیله جراحت ناشی از گلوله یا زخم ناشی از چاقو ایجاد می شود . به این نوع پنوموتوراکس ، " زخم سینه مکنده " هم گفته می شود .

×      پنوموتوراکس بسته : این نوع پنوموتوراکس زمانی ایجاد می شود که ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب وجود داشته باشد . در صورتی که خروج هوا به وسیله یک درن ( Chest tube ) انجام نشود ، این تنفس با فشار مثبت می تواند باعث پنوموتوراکس فشاری شود .

 * نکات مهم !!!

-                 در صورتی که انسداد راه هوایی فوقانی وجود داشته باشد ، فشار منفی قفسه سینه در پنوموتوراکس باز افزایش می یابد در نتیجه شرایط عمومی بیمار بدتر خواهد شد .

-                 پنوموتوراکس بسته ، با ونتبلاسیون فشارمثبت بدتر می شود در حالی که همین نوع ونتیلاسیون درمان انتخابی برای پنوموتوراکس باز است . چون سوراخ به بیرون راه دارد و پر شدن ریه ها با فشار مثبت ، هوا را از سوراخ به بیرون می راند .

 عوامل ایجاد کننده پنوموتوراکس :

×       اعمال جراحی شامل : نفرکتومی ، قرار دادن کاتتر ، سمپاتکتومی گردن

×       برقراری تنفس با فشار مثبت متناوب ( گاهی مواقع )

×       بیماران دارای بولای ریوی یا صدمات قفسه سینه که نیاز بیشتری به تنفس با فشار مثبت دارند مثل : آسم و سندرم زجر تنفسی در بالغین

×       عمل جراحی روی قفسه سینه و پلور

 تشخیص پنوموتوراکس :

×       مشخص کردن بالینی هوا در پلور

×       کاهش جریان هوا به داخل ریه

×       شیفت مدیاستن

×       رادیوگرافی سینه ( در صورت وجود زمان کافی )

 * نکته

رادیوگرافی قفسه سینهورتی امکان پذیر است که مقدار زیادی هوا داخل فضای پلور باشد و این روش در حالت ایستاده یا نشسته انجام می شود.

 راهکارهای درمانی :

×       تمامی پنوموتوراکس های فشاری و ساده ؛ بجز معدودی نیاز به درناژ دارند

×       در پنوموتوراکس ساده ای که بیمار را تهدید نکند باید Chest tube قرار داده شود و درن باید به یک والو یکطرفه یا والو فلاتر به نام Heimlich متصل شود یا بطور معمول سر درن داخل آب قرار گیرد

×       در پنوموتوراکس ساده بزرگ که باعث هایپوکسی شده و یا پنوموتوراکس فشاری ، باید بلافاصله درن قرارداده شود(دراین روش کاتتر وریدی بزرگ ؛ شماره 14 ؛ در فضای بین دنده ای دوم در خط میانی ترقوه یا در فضای بین دنده ای چهارم یا پنجم در خط وسط زیر بغل قرار   می گیرد)

×       در شرایط اورژانسی که نشت هوا زیاد است ؛ بهترین اقدام، عمل جراحی و بستن محل نشت است و متخصص بیهوشی باید حجم دقیقه ای مناسبی را برای بیمار برقرار کند

×       ریه مصدوم ، به وسیله لوله تراشه دو لومنه به منظور کم شدن نشت هوایی ، ایزوله شود

 سکسکه :

تعریف :

اسپاسم و آزاد شدن غیرارادی و کوتاه مدت دیافراگم

 علت وجود سکسکه در حین بیهوشی:

×       تحریکات مرکزی مدولا

×       کشش عصب واگ

×       کشش معده

 * نکته مهم!!!

سکسکه ، وقتی دیافراگم کاملا فلج باشد اتفاق نمی افتد .میزان دوز لازم شل کننده عضلانی برای فلج کردن کامل دیافراگم زیاد است . بنابراین سکسکه ممکن است علی رغم شل بودن بیمار برای عمل جراحی هم ظاهر شود.

 درمان سکسکه :

×       توقف تحریک مثل : کم کردن کشش مری

×       افزایش درجه دپرسیون سیستم اعصاب مرکزی

×       افزایش عمق بیهوشی با دوزهای زیاد مخدرها

×       ساکشن کردن ناحیه نازوفارنکس

×       تجویز مقدار کمی CO2 با غلظت 5 درصد

 تشنج :

تعریف :

تخلیه الکتریکی سلول های یک قسمت از مغز یا تمام سطوح مغز.

 عواملی که عوارضی مشابه تشنج ایجاد می کنند :

×       اثرات تحریکی مرکزی ناشی از خواب آورهایی مثل متوهگزیتون که باعث سکسکه ، سرفه و حرکات پرشی می شود

×       حرکات آتتوئید غیر تشنجی ناشی از دوزهای بالای فنوتیازین ها مثل پرومتازین و پرفنازین

×       سفتی عضلات ناشی از فنتانیل و هم خانواده های آن

×       تلاش غیر موثر بیماری که هنوز اثرات شلی عضلانی باقی مانده دارد ، در باز کردن چشم ها و حرکت

* نکته :

تشنج واقعی زمانی اتفاق می افتد که سطوح سمی خونی هوشبرهای موضعی ، ناشی از تزریق وریدی نامناسب یا دوز بیش از اندازه در یک مجموعه ایجاد شود .

تشنج مرکزی باعث افزایش نیاز مغز به اکسیژن و در نتیجه هایپوکسی مغزی و افزایش فشار مغز وصدمه مغزی دائمی می شود.

 تشخیص تشنج :

هر بیماری که دارای حرکات ناهماهنگ در اتاق ریکاوری است ، باید به دقت تحت نظر قرار گیرد تا دلیل این حرکات مشخص شود.

 راهکارهای درمانی :

×       حفظ تهویه کافی و اکسیژن رسانی به بیماری که دارای حرکات عضلانی بیش از اندازه – لرز واقعی – لرز هالوتانی یا حرکات تشنجی کوچک است  .

×       تجویز وریدی یک آرامبخش با حداقل اثرات مهارکنندگی تنفسی مثل یک بنزودیازپین یا فنی توئین با دوز mg . Kg20 به صورت آهسته وبا سرعت کمتر ازmg.min  50

×       در صورتی که با راهکارهای فوق ، تشنج برطرف نشود ویا تبدیل حجم تنفسی ناکافی باشد ، بیمار باید فلج شود و تهویه صورت گیرد

 * نکات مهم !!!

-                 برای ایجاد فلج ؛ از داروهایی که باعث فعالیت غیر طبیعی EEG می شوند مثل انفلوران و متوهگزیتون باید جلوگیری شود.

-                 فلج عضلانی از فعالیت مغز جلوگیری نمی کند بنابراین درمان باید با داروهای ضد تشنج ادامه یابد .

-                 لادانوزین که یک متابولیت آتراکوریوم است ، فعالیت آنالپتیک دارد و ممکن است باعث ایجاد تشنج شود . البته در دوزهای معمولی ، سطح لادانوزین پایین تر از میزان لازم برای تشنج است .

 هایپوترمی :

تعریف :

کاهش درجه حرارت بدن به کمتر از 35 درجه سانتی گراد.

 علت هایپرترمی :

×       کمتر بودن درجه حرارت اتاق عمل نسبت به درجه حرارت بدن ( بیهوشی درجه حرارت بدن را به سمت درجه حرارت محیط متمایل می کند )

×       از دست دادن گرما و رطوبت در صورت تنفس از گازهای سرد و خشک

×       استفاده از محلول های سرد برای آماده سازی جراحی

×       تماس سطوح مرطوب گرم مثل پریتوئن با هوا

×       تجویز محلول های سرد داخل وریدی

×       اتساع عروق پوستی بر اثر بیهوشی

×       شلی عضلانی که باعث کاهش فعالیت متابولیک عضلات و در نتیجه کاهش تولید گرما      می شود

 راهکارهای درمانی :

×       افزایش درجه حرارت اتاق عمل

×       پتوهای گرم کننده

×       گرمکن ها و مرطوب کننده های گازهای دمی

×       گرمکن های خون

×       مایعات شستشوی گرم

×       پوشاندن مناطق باز بدن بیمار

×       گرم کردن فعال ، با استفاده از گرمکن های تشعشعی

 * نکته

در صورتی که بیمار پیر باشد یا حال مناسب نداشته باشد و یا تحت عمل جراحی وسیع قرار گرفته باشد، در انتهای بیهوشی ممکن است هایپوترمی واضحی را نشان دهد بنابراین باید بیمار تحت تهویه مکانیکی در ICU  قرار گیرد و مونیتورینگ شود و تا زمانی که به طور موفقیت آمیزی گرم نشده است تهویه و اکسیژنایون کافی برایش فراهم شود .

 هایپرترمی :

افزایش درجه حرارت مرکزی به بیش از 39 درجه سانتی گراد

 علت هایپرترمی :

×       اثرات دارویی مثل آتروپین در بچه ها و نوزادان و همچنین اثر فنوتیازین ها

×       واکنش های دارویی

×       باکتریمی و سپتیسمی

×       تزریق خون ( اثر پیروژن یا تب زا )

×       کوشش بیش از حد برای جلوگیری از هایپوترمی

×       نقص در وسایل پیشگیری کننده از هایپوترمی مثل پتوهای گرم کننده - گرمکن ها و مرطوب کننده ها

×       هایپرتیروئیدی

×       هایپرترمی بدخیم

 عوارض هایپرترمی :

×       افزایش متابولیسم که باعث افزایش نیاز به O2 و افزایش غلظت CO2 میشود

×       افزایش برون ده قلبی که باعث تاکیکاردی و در نتیجه اتساع عروق می شود

×       افزایش تهویه و تاکی پنه

×       هایپرکالمی

×       هایپوگلایسمی

 راهکارهای درمانی :

راهکارهای درمانی ، اساس حذف فاکتورهای هایپرترمی می باشد .

×       فراهم کردن اکسیژناسیون و تهویه کافی

×       سرد کردن غیر فعال بیمار به همراه مونیتورینگ دقیق

×       عدم تجویز داروهایی که خطر دارند

×       توقف تزریق خون و ارسال خون به آزمایشگاه برای انجام تحقیقات

×       تجویز آنتی بیوتیک در صورت وجود Sepsis ( عفونت )

×       حذف دستگاه های گرم کننده

×       اندازه گیری PH شریانی و گازهای خونی

×       استفاده از سرد کردن فعال در صورتی که هایپرترمی با روش های فوق برطرف نشود .

 * نکته مهم

در موارد مشکوک به هایپرترمی بدخیم ، عوامل مستعد کننده را باید حذف و در صورت تایید تشخیص به همراه اسیدوز علامتدار باید دانترولن تجویز کرد .

 عدم توانایی در نفس کشیدن بعد از خنثی کردن اثر داروهای بلوک کننده عصب – عضلانی:

تعریف :

این  حالت در پایان عمل به دو صورت ظاهر می شود :

1 ) با وجود تجویز دوز کافی آنتی کولین استراز ، هیچ گونه تقلایی جهت تنفس وجود ندارد

2 ) متعاقب خنثی سازی با آنتی کولین استراز ، کوشش تنفسی وجود دارد ولی حجم جاری ناکافی است

 راه تشخیص عدم توانایی در تنفس :

×       تجویز CO2 ، 7 درصد به مدت 2 دقیقه برای تعیین وضعیت مرکز تنفسی

×       تزریق نالوکسان برای برطرف کردن دپرسیون مرکز تنفس به وسیله مخدرها

×       در بیماری که قبل از عمل بیماری ریوی دارد ، امکان کاهش Hypoxic drive موجد دپرسیون تنفسی را ، با کاستن میزان محتوای اکسیژن دمی به 21 درصد ( با احتیاط ) می توان آزمایش کرد

×       استفاده از دستگاه TOF برای بررسی هدایت عصبی – عضلانی

 درمان :

×       تجویز mg5/2 نئوستیگمین به همراه آتروپین ، برای از بین بردن اثرات باقیمانده بلوک مشروط بر این که فلج باقیمانده ، قطعا ناشی از سوکسامتونیوم در حضور فعالیت پایین کولین استراز نباشد.

×       ونتیلاسیون بیمار تا زمانی که سطح پلاسمایی داروی بلوک کننده عصبی – عضلانی کاهش یابد

×       تجویز مانیتول برای تشدید ترشح داروها از راه کلیه ها( چون بیشتر داروهای بلوک کننده عصبی – عضلانی از راه ادرار دفع می شوند )

×       تجویزml  10 کلسیم گلوکونات 10 درصد برای کاهش تداخل اثر آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزیدی با بلوک کننده های عصبی – عضلانی

 استفراغ و آسپیراسیون :

تعریف :

ورود محتویات معده به داخل ریه ها در حین القای بیهوشی .

 عواملی که فرد را مستعد آسپیراسیون می سازد :

×       بیماری های معدی – دهانی و مری

×       جراحی اورژانس

×       عدم کارایی اسفنکتر تحتانی مری

×       چاقی

×       دیابت

×       پپتیک اولسر

داروها و عواملی که تون اسفنکتر مری را کم می کنند :

مخدرها – آنتی کولینرژیک ها – بنزودیازپین ها – تیوپنتون – استنشاقی ها – استرس – درد – تروما

* نکته

میزان بروز آسپیراسیون در اطفال و افراد مسن و بیماران ASA کلاس بالا و موارد اورژانس و انتوباسیون مشکل بالاتر است.

 * نکته جالب !!!

غذا نخوردن ، به تنهایی معده را خالی نگه نمی دارد . چون معده در حالت استراحت حاویml  150 شیره با اسیدیته بالا است . همچنین ممکن است معده به وسیله روده باریک متسع شده ، پر شود که در این حالت خطر آسپیراسیون افزایش می یابد.

 روش های به حداقل رساندن خطر آسپیراسیون :

×      کاهش محتویات معده:

·     عدم مصرف مواد غذایی جامد 8 ساعت قبل از عمل

·     کاهش حجم محتویات معده با استفاده از یک لوله معدی با سوراخ بزرگ ( لوله شماره 10 )

·     تجویز متوکلوپرامید برای افزایش سرعت تخلیه معده و افزایش تون اسفنکتر تحتانی مری

×      کم کردن اسیدیته محتویات معده :

·     تجویز آنتی اسیدهایی مثل تری سیلیکات منیزیوم و سیترات سدیم  30 تا 60 دقیقه قبل از عمل و یا بیکربنات سدیم درست قبل از القای استنشاقی

·     تجویز H2 بلوکرها مثل سایمتیدین به صورت وریدی 2 ساعت قبل از عمل

×      فشار بر کریکوئید ( مانور Sellick ) :

·    فشردن مری بین غضروف کریکوئید و مهره ها که باعث انسداد مری می شود . میزان این فشار در بیمار هوشیار حدودKg  1 و بعد از بیهوشی حدودKg  3 می باشد ( البته هنگام استفراغ فعال باید از فشار بر کریکوئید جلوگیری کرد چون ممکن است باعث پارگی مری شود )

·    استفاده از وضعیت سر به پایین تا 15 درجه و یکطرفه

·    لوله گذاری در حالت بیدار : برای این کار نیاز به مقداری بی حس کننده موضعی در راه هوایی فوقانی و تجویز آرامبخش می باشد . اما باید دقت داشته باشیم که بی حسی موضعی بیش از اندازه ممکن است رفلکس های محافظتی را از بین ببرد و آرامبخشی بیش از اندازه با احتمال آسپیراسیون همراه است .

راهکارهای درمانی :

×       قرار دادن بیمار در وضعیت سر پایین و خوابیده به پهلوی چپ

×       برقراری تهویه و اکسیژناسیون

×       استفاده از لوله تراشه کاف دار برای حفاظت راه هوایی از آسپیراسیون

×       انتقال بیمار به ICU و انجام مونیتورینگ و تهویه

×       تمیز کردن برونش های بیمار با استفاده از سالین

×       تجویز دوزهای زیاد استروئیدها

×       تجویز آنتی بیوتیک مناسب به منظور جلوگیری از عفونت ثانویه