دانشجویان هوشبری زابل 87
 
قالب وبلاگ
اسپاسم حنجره ( لارنگو اسپاسم ) :

تعریف :

انسداد نسبی یا کامل گلوت ، به وسیله عضلات داخلی حنجره .

 تشخیص لارنگو اسپاسم :

×       وجود مقاومت در مقابل جریان گاز :

شرایطی که تایید می کند وجود مقاومت در برابر جریان گاز، به علت انسداد گلوت است :

1 ) مدار بیهوشی سالم باشد

2 ) با جلو نگهداشتن فک و تمیز کردن حلق و قرار دادن Airway از باز بودن راه تنفسی اطمینان حاصل کنیم

3 ) انسداد کامل در جریان گاز به ریه ها و یا افزایش مقاومت در مقابل جریان گاز که به صورت خرخر کردن مشخص می شود

 * نکته

عبور جریان گاز با سرعت زیاد از داخل منفذ باریک ، جریان آشفته ای  ( Turbulent ) ایجاد می کند که این جریان ، در بین طناب های صوتی باعث ایجاد صدای خرخر می شود .

 عوارض لارنگواسپاسم :

×       هایپوکسی و هایپرکاربی به علت کاهش تهویه

×       اتساع معده و افزایش خطر آسپیراسیون به علت برقراری فشار مثبت متناوب ( IPPV ) در حضور گلوت بسته

×       افزایش فشار منفی داخل قفسه سینه و در نتیجه ادم ریوی به علت تنفس خودبخودی بیمار در مقابل گلوت بسته

 علت لارنگواسپاسم :

- علت های مربوط به بیهوشی :

˜ همزمان با القای بیهوشی : علت آن ، بیهوشی ناکافی همراه با تحریکات راه  تنفسی است . مثلا غلظت بالای گازهای ایزوفلوران و انفلوران محرک راه های هوایی می باشدکه منجر به لارنگواسپاسم می شوند . همچنین استفراغ ، وجود خون و ترشحات ، گذاشتن ایروی ، تنفس با فشار مثبت متناوب و سعی برای لارنگوسکوپی ممکن است باعث ایجاد لارنگواسپاسم شوند.

 ˜ حین بیهوشی : علاوه بر عوامل محرک فوق ، تحریکات دردناک جراحی در شرایطی که سطح بیهوشی عمیق نباشد ممکن است باعث لارنگواسپاسم شوند مثل کشش و دیلاتاسیون آنال ( مقعد ) و دهانه رحم .

˜ پایان بیهوشی ( همزمان با بیدار شدن ) : لوله تراشه بیمار را یا در زمان بیهوشی عمیق و یا در زمان بیداری کامل باید خارج کرد . در فاز بین این دو حالت خط لارنگواسپاسم افزایش می یابد .

 * نکته مهم !!!

لارنگواسپاسم ناشی از اکستوباسیون ، در بیمارانی که دچار هایپوکسی هستند راحت تر اتفاق می افتد بنابراین بهتر است قبل از خارج کردن لوله تراشه بیمار را با درصد بیشتری از اکسیژن تهویه کرد .

 - ادم طناب های صوتی یا ساختمان های دیگر گلوت :

˜ عوامل ایجاد کننده ادم :

1 ) عفونت های حنجره یا حلق ، التهاب یا تروما

2 ) انتوباسیون طولانی مدت

3 ) استفاده از لوله تراشه بزرگ برای بیماران جوان یا استفاده از لوله های دو لومنه ( Double – lumen )

4 ) سعی مکرر برای لوله گذاری

5 ) جراحی های گردن ، حنجره و تیروئید

6 ) افزایش فشار وریدی برای مدت طولانی مثل: پوزیشن سر پایین

7 ) انسداد ورید اجوف فوقانی

8 ) واکنش های وریدی

9 ) رادیوتراپی

 - انسداد گلوت :

˜ عوامل ایجاد کننده انسداد :

1 ) اجسام خارجی ، ترشحات غلیظ ، لخته های خون ، دندان ها ، پک های گلو ، وسایل بیهوشی و جراحی

2 ) فلج دو طرفه عصب راجعه ، لارینکس بدنبال جراحی گردن

3 ) تومورها

4 ) علت های خارجی شامل:هماتوم یا تورم گردن که معمولا بدنبال خونریزی زیر میلوهیوئید ( Mylohyoid ) شروع می شود و به سمت لایه های بافت های پان حرکت می کند و به تورم ناحیه گلوت یا فوق گلوت منجر می شود

 اقدامات درمانی لارنگواسپاسم :

×       تجویز اکسیژن با فشار مثبت :

·         در شروع بیهوشی بهتر است اکسیژن همراه با اکسید نیترو تجویز شود . چون عدم استفاده از N2O  باعث می شود ، عمق بیهوشی سبک شود که شرایط بیمار را بدتر می کند.

·         اگر لارنگواسپاسم ، با خروج لوله تراشه اتفاق بیفتد بهترین درمان ، تجویز اکسیژن صددرصد با فشار مداوم مثبت راه هوایی می باشد .

×       تزریق وریدی داروهایی مثل : دیازپام ، لیدوکائین ، ساکسینیل کولین

×       عمیق کردن بیهوشی :

·     در این روش ممکن است بیمار دچار هایپوونتیلاسیون شود بنابراین برخی از متخصصان بیهوشی به منظور کاهش حساسیت راه هوایی ، زایلوکائین را با دوزmg.Kg  5/1 به صورت وریدی تجویز می کنند

×       پاک نگهداشتن راه های تنفسی به کمک ساکشن

×       استفاده از شل کننده های عضلانی :

·         درصورتی که اطمینان داشته باشیم که علت انسداد اسپاسم عضلات است ، باید از شل کننده های عضلانی برای فلج حنجره استفاده کرد تا لارنگواسپاسم برطرف شود . در این حالت ، میزان کمی از اسکولین با دوز mg.Kg1 استفاده می شود .

 * نکات مهم !!!

-                 بعد از تزریق شل کننده ، بیمار باید با فشار مثبت ونتیله شود . و اگر میزان اکسیژناسیون بیمار اجازه دهد، حنجره بیمار باید با لارنگوسکوپ ارزیابی شود و ترشحات ، استفراغ یا جسم خارجی خارج شود.

-                 در بیمارانی که دچار سوختگی شده اند و همچنین بیمارانی که اخیرا نخاعشان آسیب دیده و عضلاتشان له شده نباید از اسکولین استفاده کرد . چون باعث افزایش پتاسیم و در نتیجه ایست قلبی می شود ( لزوم استفاده از غیر دپولاریزان ها ) .

 پنوموتوراکس :

تعریف :

وجود هوا در فضای پلور که باعث کاهش ونتیلاسیون ریه می شود .

 انواع پنوموتوراکس :

×      پنوموتوراکس فشاری ( Tension ) : حالتی است که یک سوراخ بزرگ بین پلور و ریه یا برونش وجود دارد . درنتیجه هوای دمیده شده به ریه ، نمی تواند مجددا بازگردد . این پنوموتوراکس ممکن است موجب تداخل کارکرد قلبی شود و یک مورد اورژانس طبی ، محسوب می شود .

×      پنوموتوراکس باز : این نوع پنوموتوراکس بر اثر باز شده جدار قفسه سینه به وسیله جراحت ناشی از گلوله یا زخم ناشی از چاقو ایجاد می شود . به این نوع پنوموتوراکس ، " زخم سینه مکنده " هم گفته می شود .

×      پنوموتوراکس بسته : این نوع پنوموتوراکس زمانی ایجاد می شود که ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب وجود داشته باشد . در صورتی که خروج هوا به وسیله یک درن ( Chest tube ) انجام نشود ، این تنفس با فشار مثبت می تواند باعث پنوموتوراکس فشاری شود .

 * نکات مهم !!!

-                 در صورتی که انسداد راه هوایی فوقانی وجود داشته باشد ، فشار منفی قفسه سینه در پنوموتوراکس باز افزایش می یابد در نتیجه شرایط عمومی بیمار بدتر خواهد شد .

-                 پنوموتوراکس بسته ، با ونتبلاسیون فشارمثبت بدتر می شود در حالی که همین نوع ونتیلاسیون درمان انتخابی برای پنوموتوراکس باز است . چون سوراخ به بیرون راه دارد و پر شدن ریه ها با فشار مثبت ، هوا را از سوراخ به بیرون می راند .

 عوامل ایجاد کننده پنوموتوراکس :

×       اعمال جراحی شامل : نفرکتومی ، قرار دادن کاتتر ، سمپاتکتومی گردن

×       برقراری تنفس با فشار مثبت متناوب ( گاهی مواقع )

×       بیماران دارای بولای ریوی یا صدمات قفسه سینه که نیاز بیشتری به تنفس با فشار مثبت دارند مثل : آسم و سندرم زجر تنفسی در بالغین

×       عمل جراحی روی قفسه سینه و پلور

 تشخیص پنوموتوراکس :

×       مشخص کردن بالینی هوا در پلور

×       کاهش جریان هوا به داخل ریه

×       شیفت مدیاستن

×       رادیوگرافی سینه ( در صورت وجود زمان کافی )

 * نکته

رادیوگرافی قفسه سینهورتی امکان پذیر است که مقدار زیادی هوا داخل فضای پلور باشد و این روش در حالت ایستاده یا نشسته انجام می شود.

 راهکارهای درمانی :

×       تمامی پنوموتوراکس های فشاری و ساده ؛ بجز معدودی نیاز به درناژ دارند

×       در پنوموتوراکس ساده ای که بیمار را تهدید نکند باید Chest tube قرار داده شود و درن باید به یک والو یکطرفه یا والو فلاتر به نام Heimlich متصل شود یا بطور معمول سر درن داخل آب قرار گیرد

×       در پنوموتوراکس ساده بزرگ که باعث هایپوکسی شده و یا پنوموتوراکس فشاری ، باید بلافاصله درن قرارداده شود(دراین روش کاتتر وریدی بزرگ ؛ شماره 14 ؛ در فضای بین دنده ای دوم در خط میانی ترقوه یا در فضای بین دنده ای چهارم یا پنجم در خط وسط زیر بغل قرار   می گیرد)

×       در شرایط اورژانسی که نشت هوا زیاد است ؛ بهترین اقدام، عمل جراحی و بستن محل نشت است و متخصص بیهوشی باید حجم دقیقه ای مناسبی را برای بیمار برقرار کند

×       ریه مصدوم ، به وسیله لوله تراشه دو لومنه به منظور کم شدن نشت هوایی ، ایزوله شود

 سکسکه :

تعریف :

اسپاسم و آزاد شدن غیرارادی و کوتاه مدت دیافراگم

 علت وجود سکسکه در حین بیهوشی:

×       تحریکات مرکزی مدولا

×       کشش عصب واگ

×       کشش معده

 * نکته مهم!!!

سکسکه ، وقتی دیافراگم کاملا فلج باشد اتفاق نمی افتد .میزان دوز لازم شل کننده عضلانی برای فلج کردن کامل دیافراگم زیاد است . بنابراین سکسکه ممکن است علی رغم شل بودن بیمار برای عمل جراحی هم ظاهر شود.

 درمان سکسکه :

×       توقف تحریک مثل : کم کردن کشش مری

×       افزایش درجه دپرسیون سیستم اعصاب مرکزی

×       افزایش عمق بیهوشی با دوزهای زیاد مخدرها

×       ساکشن کردن ناحیه نازوفارنکس

×       تجویز مقدار کمی CO2 با غلظت 5 درصد

 تشنج :

تعریف :

تخلیه الکتریکی سلول های یک قسمت از مغز یا تمام سطوح مغز.

 عواملی که عوارضی مشابه تشنج ایجاد می کنند :

×       اثرات تحریکی مرکزی ناشی از خواب آورهایی مثل متوهگزیتون که باعث سکسکه ، سرفه و حرکات پرشی می شود

×       حرکات آتتوئید غیر تشنجی ناشی از دوزهای بالای فنوتیازین ها مثل پرومتازین و پرفنازین

×       سفتی عضلات ناشی از فنتانیل و هم خانواده های آن

×       تلاش غیر موثر بیماری که هنوز اثرات شلی عضلانی باقی مانده دارد ، در باز کردن چشم ها و حرکت

* نکته :

تشنج واقعی زمانی اتفاق می افتد که سطوح سمی خونی هوشبرهای موضعی ، ناشی از تزریق وریدی نامناسب یا دوز بیش از اندازه در یک مجموعه ایجاد شود .

تشنج مرکزی باعث افزایش نیاز مغز به اکسیژن و در نتیجه هایپوکسی مغزی و افزایش فشار مغز وصدمه مغزی دائمی می شود.

 تشخیص تشنج :

هر بیماری که دارای حرکات ناهماهنگ در اتاق ریکاوری است ، باید به دقت تحت نظر قرار گیرد تا دلیل این حرکات مشخص شود.

 راهکارهای درمانی :

×       حفظ تهویه کافی و اکسیژن رسانی به بیماری که دارای حرکات عضلانی بیش از اندازه – لرز واقعی – لرز هالوتانی یا حرکات تشنجی کوچک است  .

×       تجویز وریدی یک آرامبخش با حداقل اثرات مهارکنندگی تنفسی مثل یک بنزودیازپین یا فنی توئین با دوز mg . Kg20 به صورت آهسته وبا سرعت کمتر ازmg.min  50

×       در صورتی که با راهکارهای فوق ، تشنج برطرف نشود ویا تبدیل حجم تنفسی ناکافی باشد ، بیمار باید فلج شود و تهویه صورت گیرد

 * نکات مهم !!!

-                 برای ایجاد فلج ؛ از داروهایی که باعث فعالیت غیر طبیعی EEG می شوند مثل انفلوران و متوهگزیتون باید جلوگیری شود.

-                 فلج عضلانی از فعالیت مغز جلوگیری نمی کند بنابراین درمان باید با داروهای ضد تشنج ادامه یابد .

-                 لادانوزین که یک متابولیت آتراکوریوم است ، فعالیت آنالپتیک دارد و ممکن است باعث ایجاد تشنج شود . البته در دوزهای معمولی ، سطح لادانوزین پایین تر از میزان لازم برای تشنج است .

 هایپوترمی :

تعریف :

کاهش درجه حرارت بدن به کمتر از 35 درجه سانتی گراد.

 علت هایپرترمی :

×       کمتر بودن درجه حرارت اتاق عمل نسبت به درجه حرارت بدن ( بیهوشی درجه حرارت بدن را به سمت درجه حرارت محیط متمایل می کند )

×       از دست دادن گرما و رطوبت در صورت تنفس از گازهای سرد و خشک

×       استفاده از محلول های سرد برای آماده سازی جراحی

×       تماس سطوح مرطوب گرم مثل پریتوئن با هوا

×       تجویز محلول های سرد داخل وریدی

×       اتساع عروق پوستی بر اثر بیهوشی

×       شلی عضلانی که باعث کاهش فعالیت متابولیک عضلات و در نتیجه کاهش تولید گرما      می شود

 راهکارهای درمانی :

×       افزایش درجه حرارت اتاق عمل

×       پتوهای گرم کننده

×       گرمکن ها و مرطوب کننده های گازهای دمی

×       گرمکن های خون

×       مایعات شستشوی گرم

×       پوشاندن مناطق باز بدن بیمار

×       گرم کردن فعال ، با استفاده از گرمکن های تشعشعی

 * نکته

در صورتی که بیمار پیر باشد یا حال مناسب نداشته باشد و یا تحت عمل جراحی وسیع قرار گرفته باشد، در انتهای بیهوشی ممکن است هایپوترمی واضحی را نشان دهد بنابراین باید بیمار تحت تهویه مکانیکی در ICU  قرار گیرد و مونیتورینگ شود و تا زمانی که به طور موفقیت آمیزی گرم نشده است تهویه و اکسیژنایون کافی برایش فراهم شود .

 هایپرترمی :

افزایش درجه حرارت مرکزی به بیش از 39 درجه سانتی گراد

 علت هایپرترمی :

×       اثرات دارویی مثل آتروپین در بچه ها و نوزادان و همچنین اثر فنوتیازین ها

×       واکنش های دارویی

×       باکتریمی و سپتیسمی

×       تزریق خون ( اثر پیروژن یا تب زا )

×       کوشش بیش از حد برای جلوگیری از هایپوترمی

×       نقص در وسایل پیشگیری کننده از هایپوترمی مثل پتوهای گرم کننده - گرمکن ها و مرطوب کننده ها

×       هایپرتیروئیدی

×       هایپرترمی بدخیم

 عوارض هایپرترمی :

×       افزایش متابولیسم که باعث افزایش نیاز به O2 و افزایش غلظت CO2 میشود

×       افزایش برون ده قلبی که باعث تاکیکاردی و در نتیجه اتساع عروق می شود

×       افزایش تهویه و تاکی پنه

×       هایپرکالمی

×       هایپوگلایسمی

 راهکارهای درمانی :

راهکارهای درمانی ، اساس حذف فاکتورهای هایپرترمی می باشد .

×       فراهم کردن اکسیژناسیون و تهویه کافی

×       سرد کردن غیر فعال بیمار به همراه مونیتورینگ دقیق

×       عدم تجویز داروهایی که خطر دارند

×       توقف تزریق خون و ارسال خون به آزمایشگاه برای انجام تحقیقات

×       تجویز آنتی بیوتیک در صورت وجود Sepsis ( عفونت )

×       حذف دستگاه های گرم کننده

×       اندازه گیری PH شریانی و گازهای خونی

×       استفاده از سرد کردن فعال در صورتی که هایپرترمی با روش های فوق برطرف نشود .

 * نکته مهم

در موارد مشکوک به هایپرترمی بدخیم ، عوامل مستعد کننده را باید حذف و در صورت تایید تشخیص به همراه اسیدوز علامتدار باید دانترولن تجویز کرد .

 عدم توانایی در نفس کشیدن بعد از خنثی کردن اثر داروهای بلوک کننده عصب – عضلانی:

تعریف :

این  حالت در پایان عمل به دو صورت ظاهر می شود :

1 ) با وجود تجویز دوز کافی آنتی کولین استراز ، هیچ گونه تقلایی جهت تنفس وجود ندارد

2 ) متعاقب خنثی سازی با آنتی کولین استراز ، کوشش تنفسی وجود دارد ولی حجم جاری ناکافی است

 راه تشخیص عدم توانایی در تنفس :

×       تجویز CO2 ، 7 درصد به مدت 2 دقیقه برای تعیین وضعیت مرکز تنفسی

×       تزریق نالوکسان برای برطرف کردن دپرسیون مرکز تنفس به وسیله مخدرها

×       در بیماری که قبل از عمل بیماری ریوی دارد ، امکان کاهش Hypoxic drive موجد دپرسیون تنفسی را ، با کاستن میزان محتوای اکسیژن دمی به 21 درصد ( با احتیاط ) می توان آزمایش کرد

×       استفاده از دستگاه TOF برای بررسی هدایت عصبی – عضلانی

 درمان :

×       تجویز mg5/2 نئوستیگمین به همراه آتروپین ، برای از بین بردن اثرات باقیمانده بلوک مشروط بر این که فلج باقیمانده ، قطعا ناشی از سوکسامتونیوم در حضور فعالیت پایین کولین استراز نباشد.

×       ونتیلاسیون بیمار تا زمانی که سطح پلاسمایی داروی بلوک کننده عصبی – عضلانی کاهش یابد

×       تجویز مانیتول برای تشدید ترشح داروها از راه کلیه ها( چون بیشتر داروهای بلوک کننده عصبی – عضلانی از راه ادرار دفع می شوند )

×       تجویزml  10 کلسیم گلوکونات 10 درصد برای کاهش تداخل اثر آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزیدی با بلوک کننده های عصبی – عضلانی

 استفراغ و آسپیراسیون :

تعریف :

ورود محتویات معده به داخل ریه ها در حین القای بیهوشی .

 عواملی که فرد را مستعد آسپیراسیون می سازد :

×       بیماری های معدی – دهانی و مری

×       جراحی اورژانس

×       عدم کارایی اسفنکتر تحتانی مری

×       چاقی

×       دیابت

×       پپتیک اولسر

داروها و عواملی که تون اسفنکتر مری را کم می کنند :

مخدرها – آنتی کولینرژیک ها – بنزودیازپین ها – تیوپنتون – استنشاقی ها – استرس – درد – تروما

* نکته

میزان بروز آسپیراسیون در اطفال و افراد مسن و بیماران ASA کلاس بالا و موارد اورژانس و انتوباسیون مشکل بالاتر است.

 * نکته جالب !!!

غذا نخوردن ، به تنهایی معده را خالی نگه نمی دارد . چون معده در حالت استراحت حاویml  150 شیره با اسیدیته بالا است . همچنین ممکن است معده به وسیله روده باریک متسع شده ، پر شود که در این حالت خطر آسپیراسیون افزایش می یابد.

 روش های به حداقل رساندن خطر آسپیراسیون :

×      کاهش محتویات معده:

·     عدم مصرف مواد غذایی جامد 8 ساعت قبل از عمل

·     کاهش حجم محتویات معده با استفاده از یک لوله معدی با سوراخ بزرگ ( لوله شماره 10 )

·     تجویز متوکلوپرامید برای افزایش سرعت تخلیه معده و افزایش تون اسفنکتر تحتانی مری

×      کم کردن اسیدیته محتویات معده :

·     تجویز آنتی اسیدهایی مثل تری سیلیکات منیزیوم و سیترات سدیم  30 تا 60 دقیقه قبل از عمل و یا بیکربنات سدیم درست قبل از القای استنشاقی

·     تجویز H2 بلوکرها مثل سایمتیدین به صورت وریدی 2 ساعت قبل از عمل

×      فشار بر کریکوئید ( مانور Sellick ) :

·    فشردن مری بین غضروف کریکوئید و مهره ها که باعث انسداد مری می شود . میزان این فشار در بیمار هوشیار حدودKg  1 و بعد از بیهوشی حدودKg  3 می باشد ( البته هنگام استفراغ فعال باید از فشار بر کریکوئید جلوگیری کرد چون ممکن است باعث پارگی مری شود )

·    استفاده از وضعیت سر به پایین تا 15 درجه و یکطرفه

·    لوله گذاری در حالت بیدار : برای این کار نیاز به مقداری بی حس کننده موضعی در راه هوایی فوقانی و تجویز آرامبخش می باشد . اما باید دقت داشته باشیم که بی حسی موضعی بیش از اندازه ممکن است رفلکس های محافظتی را از بین ببرد و آرامبخشی بیش از اندازه با احتمال آسپیراسیون همراه است .

راهکارهای درمانی :

×       قرار دادن بیمار در وضعیت سر پایین و خوابیده به پهلوی چپ

×       برقراری تهویه و اکسیژناسیون

×       استفاده از لوله تراشه کاف دار برای حفاظت راه هوایی از آسپیراسیون

×       انتقال بیمار به ICU و انجام مونیتورینگ و تهویه

×       تمیز کردن برونش های بیمار با استفاده از سالین

×       تجویز دوزهای زیاد استروئیدها

×       تجویز آنتی بیوتیک مناسب به منظور جلوگیری از عفونت ثانویه

 

[ یکشنبه بیستم تیر 1389 ] [ 14:12 ] [ راضیه تاتوره ]
.: Weblog Themes By Pichak :.

درباره وبلاگ

سلام. به وبلاگ آنستزیا خوش آمدید.بعضی از دوستان از ما انتقاد میکنند که اسم وبلاگ با موضوعات درج شده در آن هم خوانی ندارند که باید بگم وبلاگ ما عمومیه و ممکن هم مطالب علمی قرار بدیم و هم...
امیدوارم از مطالب موجود بهره ببرید.
مدیر وبلاگ
امکانات وب


تبادل لینک